清水実験材料株式会社は命を守り、健康に寄与する、その尊い研究をお手伝いします。

輸送依頼

輸送ご依頼
Transportation Request

輸送ご依頼頂きましてありがとうございます。
お手数ですが下記の輸送申し込みシートをご記入お願い致します。
担当者より折り返しご連絡させて頂きます。

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ご依頼者様情報
お名前※
ご所属※
メールアドレス※
郵便番号※
ご住所※
お電話番号※

動物搬出元情報
搬出元※	ご依頼者様と同じその他施設（以下に記入してください）
所属機関名※
機関担当者名※
メールアドレス※
搬出元施設名 ※
施設担当者名
搬出元連絡先(電話番号)※
郵便番号※
ご住所※
搬出希望日※

動物納入先情報
納入先※	ご依頼者様と同じその他施設（以下に記入してください）
所属機関名※
機関担当者名※
メールアドレス※
納入先施設名 ※
施設担当者名
受取人連絡先(電話番号)※
郵便番号※
住所※
納入希望日※

請求先情報
請求先※	ご依頼者様と同じ搬出元と同じ納入先と同じその他（以下に記入してください）
請求書の宛名 ※
請求先住所 ※

輸送内容
動物種※
系統名
遺伝子組み換え※	有無
オス輸送匹数	匹
メス輸送匹数	匹
輸送箱数	箱

輸送箱、寒天
輸送箱手配の要不要※	要不要
輸送箱（エコンアーク）	エコンアークの収容匹数・寒天量の目安〈エコンアーク大〉　外寸：610×400×190　内寸：520×300×165（mm）〈エコンアーク小〉　外寸：400×400×190　内寸：300×300×165（mm）小（仕切無し）箱小（２仕切付き）箱小（４仕切付き）箱大（仕切無し）箱大（４仕切付き）箱大（６仕切付き）箱
お手元の輸送箱	エコンアーク小箱エコンアーク大箱それ以外（サイズを下記入力ください）約(W)× (D)× (H) 箱
寒天手配の要不要※	要不要
寒天	エコンアークの収容匹数・寒天量の目安プチ寒天（20g）個中型寒天（180g）個
輸送箱、寒天納品場所	搬出元と同じ場所に納品その他
備考

お問い合わせ
弊社への事前問合せ※	有無